Título

IMPLANTAÇAO DE SISTEMA DE NOTIFICAÇAO DE EVENTOS ADVERSOS NA CLINICA ORTOPEDICA NO HOSPITAL DR. CLEMENTINO MOURA

Por que este Projeto Aplicativo deve ser selecionado para apresentação no IEP/HSL? Justifique considerando sua aplicação e a relevância para o SUS.

Porque conseguimos colocá-lo em prática na íntegra, alem de possuírmos resultados de auditoria e formos a primeira instituição de saúde do município a implantar o Sistema de Notificação e Tratativas de Eventos Adversos.

Houve modificação do plano de ação inicial do projeto? Se sim, qual foi a modificação?

Sim. Afim de efetivarmos o plano de ação incluímos outros membros no NSP de nossa unidade que entraram após o termino da especialização.

Qual o deslocamento verificado em direção à situação objetivo?

No Plano de Ação a apresentado elegemos um setor piloto do hospital para início das ações. Contudo, implantamos a notificação de eventos adversos e tratativas em todo hospital e já notificamos no Sistema Notivisa, tendo já resultado de auditorias de um semestre.

Há evidências de mudanças em relação à situação inicial? Se sim, quais?

Sim. Com as notificações, houve disseminação da Cultura de Segurança, treinamentos sobre o protocolos prioritários de segurança do paciente, envio de trabalhos para congressos, convites para apoiar outros núcleos da Rede que se constituíam.

Quais os principais obstáculos e elementos facilitadores vivenciados para a implementação do Projeto Aplicativo?

Obstáculos:
Resistência inicial por ainda existir uma cultura de segurança punitiva.
Sistema Notivisa congestionado o que dificulta a atualização dos dados.

Facilidades:
Grande quantitativo de líderes capacitados em Segurança do Paciente
Apoio da Direção do Hospital
Apoio da Rede

Quais os fatores críticos de sucesso para o Projeto Aplicativo?

Compromisso de todos os integrantes do Núcleo de Segurança e apoio das coordenações assistenciais.

Quais os desdobramentos, produtos e/ou resultados relacionados ao projeto?

Trabalhos para congressos
Resultados de Auditoria
Treinamentos no hospital
Disseminação na Rede