Título

Promoção da Cultura de Segurança do Paciente: Fortalecendo o Sistema de Notificação de Incidentes no Âmbito Hospitalar

Por que este Projeto Aplicativo deve ser selecionado para apresentação no IEP/HSL? Justifique considerando sua aplicação e a relevância para o SUS.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que todos os anos dezenas de milhares de pessoas sofrem danos desnecessários causados por serviços de saúde inseguros. As consequências são várias e atingem pacientes, trabalhadores da saúde, gestores, serviços de saúde e o sistema como um todo.

As instituições de saúde são caracterizadas como serviços complexos, onde vários fatores podem contribuir para a ocorrência de incidentes relacionados à assistência à saúde. Os eventos adversos são a forma mais simples de se reconhecer o erro quantitativamente, pois causam danos e são mais facilmente identificados. Estudos realizados em países desenvolvidos, estimam que a ocorrência de incidentes relacionados à assistência à saúde, e em particular de eventos adversos (EA), afete de 4,0% a 16% dos pacientes hospitalizados e que a ocorrência destes eventos está geralmente associada a vários fatores de origem sistêmica que contribuem para as falhas, incluindo aquelas relacionadas aos processos de trabalho.
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No Brasil, a realidade dos EA também foi identificada. Um estudo realizado por Mendes et al. (2009) em três hospitais do Estado do Rio de Janeiro (RJ) observou 1.103 pacientes adultos internados e estimou uma incidência de EA de 7,6% e
proporção de EA evitáveis de 66,7%, uma das maiores identificadas no mundo.
Diante deste cenário, torna-se imprescindível a busca pela segurança nos cuidados prestados ao paciente, devendo gestores e líderes criar condições para a instituição de práticas de segurança, de forma a prevenir danos ao paciente e promover avanços na qualidade da assistência prestada.
A Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) da Anvisa nº. 63 de 20114, que trata sobre as boas práticas de funcionamento em serviços de saúde; o lançamento do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) em 20135
e a RDC nº. 36 de 20136 são iniciativas que demonstram o interesse do Brasil em melhorar a assistência prestada nos seus estabelecimentos de saúde. Todavia, ainda temos na maioria das instituições de saúde, uma subnotificação dos incidentes decorrentes da falta de compreensão sobre o erro, sentimentos de vergonha, culpa e medo, dada a uma forte cultura punitiva ainda existente nos estabelecimentos de saúde, contribuindo para esta dura realidade no nosso País.
Os principais desafios que comprometem a qualidade e segurança na atenção à saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) são: fragmentação do cuidado, devido sua insuficiente coordenação, associada a uma precária articulação das equipes; processos inseguros de cuidado, caracterizado por processos e tecnologias em saúde que não consideram o risco e as barreiras de segurança, o que favorece a ocorrência de eventos não desejáveis e evitáveis; qualidade inconstante no cuidado ofertado, onde a organização do trabalho não possibilita a criatividade dos trabalhadores envolvidos, formação e capacitação insuficientes para a produção de melhores práticas voltadas à qualidade do cuidado e uma cultura de segurança incipiente, pouco desenvolvida, que se constitui em uma cultura de culpabilização.

Para a promoção de um cuidado mais seguro e com maior qualidade faz-se necessário desenvolver estratégias, produtos e ações direcionadas aos gestores, trabalhadores e usuários da saúde que possibilitem a mitigação da ocorrência de eventos adversos na atenção à saúde.
O Curso de Especialização em Qualidade e Segurança no Cuidado ao Paciente teve como finalidade a construção do conhecimento sobre qualidade e segurança no cuidado ao paciente e na qualificação de profissionais de saúde, como o objetivo de que pudéssemos disseminar as boas práticas de qualidade e segurança e assim colaborar para
a promoção da cultura de segurança nas nossas instituições.
A cultura de segurança que é definida como “um conjunto de valores, atitudes, competências e comportamentos que determinam o comprometimento com a gestão da saúde e da segurança”, tem papel fundamental e o seu desenvolvimento pressupõe a visualização de oportunidade de melhoria diante de eventos adversos ocorridos e identificados nos serviços de saúde.

O local selecionado para a implantação do Projeto Aplicativo (PA) foi o Hospital Municipal Dr. João Elísio de Holanda (HMJEH), que é integrante do Sistema Único de Saúde – SUS, classificado como uma unidade pública de médio porte e nível
de complexidade secundária. Faz parte da 3ª Coordenadoria Regional de Saúde – CRES, sendo referência para seus oito municípios (Maracanaú, Maranguape, Pacatuba, Guaiuba, Acarape, Redenção, Barreira e Palmácia). Conta atualmente com 130 leitos SUS, de acordo com o Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES/2016). Realiza atendimentos nas seguintes clínicas de internação: Médica, Cirúrgica, Obstétrica, Pediátrica, Tisiológica e Neonatal de Médio Risco. Contando ainda com serviços de Pronto Atendimento para Adulto (SPA); Serviço de Pronto Atendimento Infantil (SPI) e Serviço de Pronto Atendimento em Ginecologia e Obstetrícia. O referido hospital possui Gerência de Risco desde 2011 e implantou em 2013 o Núcleo de Segurança atendendo ao disposto na RDC nº 36/2013.
Apesar dos avanços ocorridos no HMJEH no tocante à segurança do paciente, verifica-se ainda uma subnotificação dos eventos adversos e os indicadores de desempenho hospitalar tais como: taxa de infecção hospitalar; taxa de mortalidade;
média de permanência, dentre outros, apresentam valores discrepantes em relação aos parâmetros do Ministério da Saúde. Temos ainda uma cultura de segurança pouco desenvolvida, que se caracteriza pela dificuldade em reconhecer o erro como
oportunidade de melhoria e em lidar com a culpa e a punição, além de uma participação limitada e empoderamento incipiente do cidadão no seu processo de cuidado. Todos esses fatores contribuem para que busquemos estratégias de melhoria em nosso meio.
Assim, nosso Projeto Aplicativo trata sobre a promoção da cultura de segurança, com foco no fortalecimento do sistema de notificação de incidentes, tendo como objetivos específicos: sensibilizar os profissionais para a importância da cultura de
segurança no âmbito hospitalar; propor estratégias educacionais com foco na segurança do paciente e na qualidade dos serviços ofertados; tornar a comunicação mais efetiva mediante a implantação de ferramentas informacionais na instituição; incentivar para uma cultura organizacional justa, através do estímulo as notificações de incidentes e análise da causa raiz, gerando aprendizado organizacional e visão sistêmica.
A disseminação da cultura de segurança do paciente implica no estímulo dos profissionais a reconhecerem os riscos e a acreditarem que esses podem ser minimizados, evitando-se, assim, que pacientes sejam vítimas de eventos adversos.
Outro ponto fundamental é promover uma cultura não punitiva, já que não é esta que prevalece nos hospitais a nível global. São desafios a serem superados, mas que através de ações de educação permanente, sensibilização dos gestores, usuários e trabalhadores da saúde, podem tornar-se realidade.
Acreditamos que este Projeto Aplicativo deva ser selecionado para apresentação no Instituo de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês porque ele está inserido no escopo do trabalho da atuação dos profissionais de saúde, envolvendo a articulação das três áreas de competência: gestão em saúde, atenção em saúde e educação na saúde; atende as recomendações do Ministério da Saúde uma vez que busca promover a cultura de segurança através do fortalecimento do gerenciamento dos riscos e também fomenta ações para a educação permanente.

Houve modificação do plano de ação inicial do projeto? Se sim, qual foi a modificação?

Sim. Foi necessário rever os prazos que haviam sido definidos para algumas ações planejadas, considerando que tínhamos recursos humanos insuficientes para a realização das mesmas e que estas ações são interdependentes, consequentemente a alteração do prazo de uma acabou impactando no prazo estabelecido para as outras
ações.
Em face a isso, pensamos algumas estratégias para minimizar esse problema, inicialmente levamos esta demanda para direção da instituição que sensibilizada com a importância do projeto, nos concedeu um estagiário que passou a atuar na Gerência de Risco colaborando com algumas ações do PA e além disso, buscamos a da parceria com as instituições de ensino superior que atuam na nossa instituição com a submissão de um projeto para aquisição de um bolsista junto a Universidade Federal do Ceará, considerando que uma das especialistas que é membro do PA, trabalha nesta
Universidade e poderia realizar esta solicitação. O projeto intitulado: Ações voltadas para a segurança e qualidade no cuidado ao paciente” foi selecionado. E no segundo trimestre deste ano passamos a contar com a colaboração de ambos (estagiário e
bolsista) na execução das ações previstas.

Qual o deslocamento verificado em direção à situação objetivo?

A situação objetivo é desenvolver a Cultura de Segurança na instituição selecionada para a execução do Projeto Aplicativo. Assim, abaixo elencamos os resultados esperados para cada ação planejada com a finalidade de visualizarmos o
deslocamento em direção a situação objetivo. Abaixo segue os resultados esperados e o deslocamento em relação a situação objetivo:


1. Divulgar os incidentes de maneira sistemática na instituição:Os incidentes registrados em 2016 foram divulgados para a alta gestão do HMJEH através do envio do Relatório de Gestão da Gerência de Risco e para as unidades assistenciais através da implantação de painéis expositivos nas diversas unidades;

2. Realizar treinamentos para os profissionais sobre a notificação de incidentes: Foram realizadas 08 oficinas de sensibilização sobre Segurança do Paciente para gerentes e profissionais dos setores, sendo duas oficinas para o corpo gestor e 06 para os demais profissionais da instituição, ao que no total participaram das oficinas 30 gestores e 139 profissionais, tendo na sua maioria como participantes a equipe de enfermagem;

3. Divulgar fluxo de notificações de incidentes na instituição: Foi feita divulgação do fluxo de notificações de incidentes através de e-mail enviado a todos os gerentes e coordenadores da instituição bem como em reunião de direção;

4. Realizar feedback ao notificador: Em processo de execução;

5. Realizar blitz educativas nas unidades assistenciais: Foram realizadas duas blitz educativas nos meses de abril e julho de 2017;

6. Realizar Oficinas para discussão dos eventos adversos na instituição: Foi realizada uma oficina no primeiro semestre
deste ano para discussão eventos adversos de lesão por pressão na Gerência de Risco do HMJEH.

Há evidências de mudanças em relação à situação inicial? Se sim, quais?

Evidenciamos ações desenvolvidas na instituição onde o PA está sendo implantado e que já mostram uma mudança em relação a cultura de segurança, ressaltando-se que tal projeto nos instigou a contribuir de maneira mais relevante nas
atividades relacionadas a qualidade e segurança no cuidado ao paciente. Verificamos isso através da:

1. Validação e divulgação do Procedimento Operacional Padrão de Identificação do Paciente, resultado das oficinas de sensibilização dos profissionais e das notificações que foram registradas relacionadas a identificação incorreta dos pacientes;

2. Implantação da Sistemática de Assistência de Enfermagem em uma unidade assistencial, contemplando a avaliação de riscos assistenciais como queda, lesão por pressão e flebite;

3. Sensibilização da equipe diretiva para as ações promotoras de segurança do paciente com a disponibilização de um estagiário de nível superior para a Gerência de Risco, o qual possibilitou a melhoria da investigação dos incidentes notificados;

4. Priorização de projetos de melhoria oriundos do Planejamento Estratégico do HMJEH, com foco na qualidade e segurança do paciente que culminou com a formação do Time de Trabalho Autogerido (TTA), que no HMJEH exerce a função de coordenação destes projetos, tendo sido selecionado para 2017 o TTA de Implantação e disseminação dos protocolos assistenciais;

5. Fortalecimento da parceria com o serviço de ouvidoria do HMJEH que envia manifestações relacionadas a qualidade e segurança no cuidado ao paciente para a Gerência de Risco, o que contribui para a identificação e registro de incidentes.

Quais os principais obstáculos e elementos facilitadores vivenciados para a implementação do Projeto Aplicativo?

Podemos elencar como elementos facilitadores:

1. Apoio da alta gestão;

2. Parceria com os serviços de vigilância hospitalar: Núcleo Hospitalar de Epidemiologia; Serviço de Controle de Infecção Hospitalar; Serviço Especializado em Engenharia e em Medicina do Trabalho (SESMT) e do serviço de Educação
Permanente;

3. Parceria com Instituições de Ensino Superior conveniadas com o HMJEH;

4. Fortalecimento do Núcleo de Segurança do Paciente que já existia desde 2013.

Como principais obstáculos:

1. Resistência de alguns profissionais as mudanças;

2. Cultura punitiva ainda vigente;

3. Sobrecarga de trabalho em algumas unidades assistências, sobretudo da equipe de enfermagem;

4. A deficiente participação do corpo clínico nas ações promovidas na instituição.

Quais os fatores críticos de sucesso para o Projeto Aplicativo?

Como fatores críticos de sucesso para o PA podemos citar: pouco envolvimento da média gerência nas ações planejadas para a promoção da cultura de segurança na instituição, frágil participação dos profissionais as ações de educação permanente tais como cursos e oficinas; insuficiência de registros relacionadas ao cuidado; comunicação inefetiva entre os vários profissionais da saúde na instituição.

Quais os desdobramentos, produtos e/ou resultados relacionados ao projeto?

1. Divulgação dos incidentes notificados na instituição: esta divulgação que antes não era realizada, passou a ser feita semestralmente com a exposição de painel com todos os dados sobre os incidentes, dando maior visibilidade a estas informações;
2. Treinamentos para os profissionais do HMJEH sobre a notificação de incidentes: realizou-se ao longo do ano, 08 oficinas com tema relacionado a qualidade e segurança, com ênfase para a notificação de incidentes, sendo 02 oficinas para gerentes e coordenadores e 06 oficinas para profissionais de saúde que trabalham no HMJEH;
3. Blitz educativas nas unidades assistenciais: foram realizadas nos meses de abril e julho deste ano, blitz educativas na diversas unidades assistenciais, com o objetivo de sensibilizar e instrumentalizar os profissionais quanto à notificação dos incidentes;
4. Divulgação do Fluxo de Notificação de Incidentes no HMJEH: foi elaborado o Fluxo de Notificação de incidentes no HMJEH e o mesmo foi divulgado inicialmente em reunião com equipe diretiva, gestores e coordenadores de serviços e também através de visitas nas unidades assistenciais com explanação sobre o fluxo para os profissionais;
5. Maior envolvimento dos gerentes com a qualidade e segurança, isso tem se dado através do fortalecimento das parcerias entre os diversos setores bem como também através das temáticas selecionadas para capacitações juntamente com o setor de Educação Permanente. Outro aspecto a destacar é que o Projeto Aplicativo neste momento de sua operacionalização nos levou a rever processos de trabalho relacionados à gestão do risco e também relacionados a gestão da qualidade pelo "novo olhar" dos seus gerentes. Todo este movimento tem gerado bons frutos!