Título

AVALIAÇAO DAS NOTIFICAÇOES DE ERROS PROGRAMATICOS NA ADMINISTRAÇAO DE IMUNOBIOLOGICOS EM PORTO ALEGRE, RS, 2018

Introdução

A notificação e avaliação dos erros programáticos permite um maior conhecimento dos eventos relacionados a um procedimento inadequado, reunindo subsídios para os processos de capacitação, atualização e adoção de medidas de prevenção. A partir da necessidade da realização de trabalhos que abordem e discutam esse tema, realizamos um estudo que tem como objetivo avaliar as notificações de erros programáticos na administração de imunobiológicos ocorridos no ano de 2018.

Material e Método

Esse estudo trata-se de uma avaliação quantitativa e descritiva das notificações de erros programáticos realizadas pelos estabelecimentos de saúde no ano de 2018 no município de Porto Alegre, RS. As informações foram retiradas do Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI), separadas em quatro categorias e tabuladas em uma planilha: tipo de imunobiológico administrado, estabelecimento de saúde onde ocorreu o erro, classificação e ocasião do erro. Foram consideradas as vacinas que estão atualmente disponíveis nas estratégias de rotina e campanha.

Resultados

No período do estudo, foram aplicadas 1.138.893 doses de vacinas e registrados 194 procedimentos inadequados, correspondendo a 17 erros para cada mil doses aplicadas. Entre as notificações, predominaram aquelas ligadas à vacina contra rotavírus (29,4%), varicela (9,8%), difteria e tétano (8,8%), poliomielite oral (8,3%), tríplice bacteriana (difteria, tétano e coqueluche) (6,2%), tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba)(5,2%) e influenza trivalente (5,2%). Observaram-se o predomínio de erros relacionados à administração de vacinas fora da idade preconizada (35,6%), outros (abscesso quente e duplicidade na administração) (16%), seguidos de validade vencida (13,4%) e erros de administração (11,9%). Quanto à ocasião do procedimento inadequado, ocorreram 180 notificações durante a estratégia de rotina (93%).

Discussão e Conclusões

Esses resultados foram diferentes do encontrado no estudo de Rodrigues et al (2012), que relatou uma ocorrência maior de erros com a vacina contra Influenza e a administração fora da idade recomendada. Concluímos assim, que é de suma importância identificar os erros de imunização e suas causas, visando diminuir os danos causados. Devem ser discutidos, com os profissionais envolvidos nas atividades de vacinação, fatores organizacionais, ambientais e psicológicos, além de promover capacitações com uma maior frequência, a fim de reforçar as informações e atualizá-los das modificações constantes do calendário nacional.

Palavras Chave

Erro de Imunizações; Notificação; Procedimentos Inadequados; Vacinação; Erro Programático;