Dados do Trabalho

TÍTULO

FISTULA COLODUODENAL NA DOENÇA DE CROHN: UM DESAFIO CIRURGICO

INTRODUÇÃO

O envolvimento primário do duodeno pela doença de Crohn (DC) é raro e acomete entre 0,3 a 4% dos pacientes. Na doença fistulizante, está mais frequentemente relacionado com inflamação de órgãos adjacentes ou na recidiva pós-operatória de anastomose ileocólica. O tratamento destes pacientes é complexo, envolve otimização pré-operatória, tratamento clínico e cirúrgico. Não há um consenso sobre a melhor abordagem cirúrgica e as técnicas descritas incluem ressecções, rafias primárias e duodenojejunostomias. Relatamos quatro casos de fístulas coloduodenal em pacientes com DC submetidos a tratamento cirúrgico em nosso serviço.

RELATO DE CASO

Todos os quatro pacientes apresentavam epigastralgia, náuseas, perda ponderal e diarréia como principais sintomas. Em 3 pacientes o diagnóstico foi feito através de tomografia computadorizada e em 1 paciente no intraoperatório. Em todos pacientes foi realizada nutrição parenteral pré-operatória. Dois pacientes haviam sido submetidos à ileotiflectomia prévia e evoluíram tardiamente com fístula da anastomose para o duodeno. Nestes casos foi realizada ressecção da anastomose, desbridamento da fístula duodenal, fechamento primário do defeito, epiplonplastia e drenagem de cavidade. Um destes evoluiu com deiscência da rafia duodenal e foi reoperado com confecção de duodenojejunostomia, apresentando boa evolução, sem novas intercorrências. Os outros dois pacientes não tinham cirurgias prévias. Um apresentava doença no íleo terminal e cólon direito, associado com fístula transverso-duodenal. Foi realizada ileocolectomia direita ampliada com rafia do duodeno e patch de epíplon. O último caso apresentava pancolite de Crohn com estenose do cólon sigmóide e fístula do cólon transverso para a 3a porção duodenal. Foi realizada colectomia total com ileo-reto anastomose, secção transversal do duodeno com grampeador linear e epiploplastia. Todos os pacientes receberam tratamento com terapia biológica no pós-operatório para profilaxia de recorrência. Não houve nenhum óbito ou recorrência da fístula duodenal durante o seguimento.

DISCUSSÃO

A fístula coloduodenal em portadores de DC é rara, sendo comumente decorrente de atividade de doença no cólon transverso ou ressecção ileocecal prévia. As melhores evidências sobre o tema se baseiam em pequenas séries de casos e experiência pessoal do cirurgião. Alguns autores sugerem que na ileocolectomia direita para a DC, seja colocado o epíplon entre o duodeno e a anastomose ileocólica como forma de evitar esta complicação. Uma vez diagnosticada, o tratamento é geralmente cirúrgico, sendo a otimização clínica pré-operatória essencial para o sucesso terapêutico. O desbridamento da fístula duodenal com fechamento primário e colocação de retalho de epíplon é indicado para defeitos menores, enquanto a duodenojejunostomia é o tratamento preferencial nos casos de defeitos amplos que não permitem um fechamento primário adequado.

PALAVRAS CHAVE

doença de Crohn; doença inflamatória intestinal; fístula; cirurgia