Dados do Trabalho

TÍTULO

TRATAMENTO CIRURGICO COMBINADO COM USTEKINUMAB: UMA ALTERNATIVA NA DOENÇA DE CROHN PERIANAL FISTULIZANTE

INTRODUÇÃO

A Doença de Crohn perianal fistulizante (DCPF) está associada aos fenótipos mais agressivos da Doença de Crohn (DC), tem alto potencial incapacitante e forte compromisso da qualidade de vida. O seu manejo é um grande desafio, sobretudo pelo caráter recorrente, invasivo e debilitante da doença. Atualmente, a primeira linha de tratamento é a combinação entre Infliximab (IFX) e cirurgia. O Ustekinumab (UST) é um agente biológico de segunda linha que se tem mostrado eficaz na DCPF refratária. Relatamos o caso de dois doentes portadores de DCPF grave e refratária tratados com UST e cirurgia.

RELATO DE CASO

Caso Clínico 1 (CC1): mulher, 36 anos, DC há 10 anos, tratada com IFX e imunossupressor, suspensos por reação infusional grave e pancreatite medicamentosa. Fez Adalimumab (ADA) e Vedolizumab (VED), ambos sem resposta clínica e foi submetida a seis drenagens de abscessos perianais. Foi encaminhada ao nosso serviço apresentando Perianal Disease Activity Index (PDAI) de 16 (3+3+3+4+3). Caso Clínico 2 (CC2): homem, 24 anos, DC há 8 anos, tratado com corticosteróide, imunossupressor, antibiótico e IFX, fez cinco drenagens de abscessos perianais. Desenvolveu anticorpos anti-IFX e foi encaminhado ao nosso serviço. Usou ADA por 1 ano até ter perda da resposta e agravamento da doença. Apresentava PDAI de 14 (3+4+0+4+3). Ambos doentes iniciaram UST e foram submetidos a um exame sob anestesia, com drenagem dos abscessos, exploração das cavidades, identificação de múltiplos trajetos fistulosos, fistulotomia, remoção do tecido de granulação e colocação de sedenhos frouxos. O seguimento pós-operatório foi de 10 meses. Houve boa evolução, cicatrização progressiva dos trajetos, ausência de complicações ou necessidade de estoma. Os sedenhos foram removidos após a fase de indução do UST. Ao 10º mês, o PDAI foi de 4 (0+1+1+2+0) para o CC1 e de 6 (1+2+0+2+1) para o CC2.

DISCUSSÃO

O advento da terapia biológica modificou a história da DCPF, promovendo maiores taxas de cicatrização, reduzindo complicações e recorrência. Na presença de intolerância e na ausência ou perda de resposta ao IFX, são utilizados agentes de segunda linha como, ADA, VED e UST combinados à cirurgia. O tratamento cirúrgico isolado das fístulas apresenta maus resultados a longo prazo, com maior risco de recorrência, estenose e incontinência anal. A DCPF deve ser abordada de forma agressiva precocemente, com drenagem de abscessos, remoção do tecido inflamatório e fistulotomia com sedenho frouxo para se manter a permeabilidade dos trajetos na fase de indução. Alternativas terapêuticas como novos agentes biológicos, biossimilares e células estaminais têm sido testadas na busca de melhores resultados, pois apenas metade dos casos mantêm remissão sustentada. Nos casos apresentados, houve melhora clínica, redução do PDAI, ausência de complicações, recidiva ou estoma. De acordo com a evidência científica atual, concluímos que a combinação entre o tratamento cirúrgico e o UST é uma alternativa segura e eficaz na DCPF refratária.

PALAVRAS CHAVE

Doença de Crohn; Fístula perianal; Ânus; Ustekinumab; Doença inflamatória intestinal