Título

HÉRNIA OBTURATÓRIA ESTRANGULADA: DESAFIOS NO DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Introdução

Hérnia obturatória é uma condição rara. Apresenta incidência de 0,07-1% e 0,2-1,6% das obstruções de intestino delgado. É uma condição de alta morbimortalidade devido a quadro clínico inespecífico levando ao atraso no diagnóstico e tratamento. Como fisiopatologia é explicada pelo fato do forame obturador ser selado por um espessa membrana que é perfurada pelo canal obturador. É através dessa deficiência que ocorre a herniação de conteúdos pélvicos, facilitada pela atrofia e perda de gordura pré-peritoneal.

Relato de Caso

Mulher, 75 anos, relatando dor abdominal difusa, associada a náusea, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes há 3 dias. Negava demais sintomas. Comorbidades: HAS e DPOC. Cirurgia abdominal: hernioplastia inguinal a esquerda há 2 anos. Multípara. Exame físico encontrava-se estável hemodinamicamente, abdome distendido, ruído diminuído, sem irritação peritoneal. Laboratório apenas com leucocitose sem desvio a esquerda. Tomografia laudada como hérnia inguinal a esquerda com colo de 1,3cm com protrusão de mesentério e alças de delgado com acentuada distensão a montante. Indicado laparotomia exploradora, evidenciado alça de jejuno a 1,90 cm da válvula ileocecal com ponto de perfuração e necrose, locada em forame obturatório. Optado por enterectomia com anastomose termino-terminal sem correção do defeito herniário. Paciente foi mantido em UTI por 1 dia e recebeu alta no 3ºPO.

Discussão

O caso apresentado confirma que a hérnia obturatória encarcerada é de difícil diagnóstico uma vez que se apresenta com sinais e sintomas de obstrução intestinal aguda. Apelidada como “little old lady’s hernia” é frequentemente vista em mulheres, magras, de idade avançada e com doenças crônicas. Apresenta ainda, como fatores de risco, DPOC, ascite, constipação crônica e multiparidade, epidemiologia compatível com o caso. São mais comuns a direita devido a posição esquerda do cólon sigmoide fato não ocorrido no caso. O sinal de Howship-Rhomberg, causado pela irritação intermitente no nervo obturador, caracteriza-se por uma dor que irradia para face medial da coxa e pode se estender até o joelho. Está presente em 15 a 20% dos pacientes, condição não apresentada pela paciente. Várias modalidades foram aplicadas para estabelecer o diagnóstico mas a Tomografia Computadorizada possui elevada sensibilidade e acurácia. No entanto, em nosso estudo, tal condição não foi diagnosticada corretamente pelo método de imagem. O único tratamento para hérnia obturatória encarcerada é a cirurgia. Existe uma variedade de abordagens operatórias, incluindo modalidades abertas ou laparoscópicas. Os métodos reparo do defeito herniário incluem: ligadura do saco, fechamento por sutura interrompida com fios inabsorvíveis, colocação de tela e retalhos com omento ou musculatura. A laparotomia foi aplicada nesse caso para melhor exposição das estruturas e facilitação da ressecção intestinal e o optado por fechamento do defeito em segunda abordagem.

Palavras Chave

Hérnia obturatória