Título

RELATO DE CASO: SINDROME DE MIRIZZI GRAU 4.

Introdução

A Síndrome de Mirizzi (SM) foi descrita em 1948 por Pablo Mirizzi. Prevalece mulheres com idade avançada e acomete entre 0,05% a 4% dos pacientes com colelitíase. A colelitíase, e especialmente a colecistite aguda (CA), quando não tratada, pode causar compressão mecânica da via biliar comum, resultando em colestase e dor em hipocôndrio direito (HD). O dano progressivo causado ao ducto biliar comum, por sua vez, desencadeia inflamação crônica e fibrose que, por fim, evolui para fístulas da vesícula biliar (VB) com o colédoco ou com o duodeno, podendo inclusive haver necrose desses órgãos. Este trabalho objetiva relatar um caso de SM grau 4 de Csendes.

Relato de Caso

Mulher, 74 anos, admitida pelo PS do Hospital Santa Cruz (SP) com dor em HD por 3 dias e febre de 37,5°C. Também tinha icterícia, colúria e acolia fecal. Relatava outros episódios de dor no passado, que se iniciaram há 20 anos. Durante esse tempo teve ao menos 5 episódios de CA, todos tratados clinicamente, pois tinha medo de ser operada. Diabética e hipertensa, sem cirurgias prévias ou vícios. Ao exame físico estava em bom estado geral, ictérica 1+/4+. Exame cardiopulmonar normal. Abdome doloroso à palpação de HD, sem peritonismo. Laboratório mostrava bilirrubina total de 5,35mg/dL, às custas da fração direta (5,14). USG abdominal não mostrou a VB; cálculo de 1,9cm em hilo hepático, discreta ectasia de vias biliares intrahepáticas. A TC de abdome também não mostrou a VB; cálculo na confluência dos hepáticos medindo 2,4cm. A investigação continuou com colangioRNM, confirmando o cálculo na mesma topografia, onde havia um resquício de ducto cístico, possibilidade de Sd de Mirizzi, e sinais de colangite. Por isto foi indicada CPRE, porém não foi possível cateterizar a via biliar principal. Foi indicada laparoscopia diagnóstica, que constatou que a VB havia se fundido com o colédoco (SM grau 4). O cálculo obstruía totalmente a via biliar principal a 1 cm da confluência dos ductos hepáticos, com necrose do mesmo. Além disso, havia fibrose com obstrução total do colédoco distal, que englobava a Papila de Vater. A opção foi por duodenopancreatectomia (laparotômica), com ressecção das áreas afetadas da via biliar. A paciente encontra-se na UTI do hospital em recuperação.

Discussão

Mulheres adultas são a maioria dos pacientes da SM, que se manifesta principalmente com dor abdominal, icterícia e colangite. É classificada de acordo com Csendes, e neste caso, grau 4, havia fístula colecistobiliar que envolvia toda a circunferência do ducto hepático comum/colédoco. Habitualmente, o tratamento cirúrgico proposto seria derivação biliodigestiva, porém especificamente neste caso, em que havia necrose e fibrose extensas da via biliar principal, devido às CA sequenciais tratadas conservadoramente, foi necessária abordagem muito mais agressiva, a duodenopancreatectomia, com toda a morbidade e mortalidade associadas. Este relato demonstra um caso de Síndrome de Mirizzi grau 4.

Palavras Chave

Síndrome de Mirizzi, Colédoco, Ducto Biliar Comum.