Título

SINDROME DE BOUVERET: UM RELATO DE CASO

Introdução

A Síndrome de Bouveret é uma rara condição clínica descrita em 1896 por Leon Bouveret, para casos de obstrução de estômago distal ou duodeno por grande cálculo biliar, após a formação de uma fístula biliar para o trato gastrointestinal.
O objetivo deste trabalho é compartilhar a experiência do Serviço de Cirurgia do Hospital Júlia Kubitschek e realizar uma breve revisão sobre o tema.

Relato de Caso

M.A.N., 89 anos, sexo feminino, hipertensa, admitida no pronto atendimento com quadro de dor abdominal difusa, mais intensa em HCD, iniciada há 8 dias, associada a náuseas, vômitos e hiporexia.
Ao exame físico, apresentava-se desidratada, anictérica e afebril. Dor leve à palpação da região epigástrica e em HCD, sem sinais de irritação peritoneal. Ao toque retal: apresentava fezes em ampola e ausência de sangue em dedo de luva. Exames laboratoriais evidenciavam leucocitose 23090, sem desvio; Cr 3,9; Ur 261; PCR 56. Sem demais alterações ao exame.
Realizada tomografia computadorizada de abdome, que mostrou fístula colecistoduodenal e dois cálculos biliares de aproximadamente 4cm cada, localizados na segunda porção duodenal.
Paciente encaminhada ao bloco cirúrgico. Sob anestesia geral, realizada passagem de duodenoscópio e visualizado grande cálculo na 2ª porção duodenal, o qual foi fragmentado e extraído através de cesta endoscópica. Após, visualizou-se o segundo cálculo impactado também na mesma topografia, justaposto à fístula, impossibilitando sua fragmentação e passagem transpilórica.
A partir disso, optou-se por conversão para laparotomia, com incisão da parede gástrica anterior a 2cm do piloro, sua transposição manual, fragmentação do cálculo e posterior extração. Ao final, realizado fechamento em 2 planos e omentoplastia, e sondagem nasogástrica sob visualização direta.
Paciente evoluiu bem e recebeu alta no 10° dia de pós-operatório.

Discussão

Íleo biliar corresponde a cerca de 1 a 4% dos casos de obstrução intestinal e, dentre eles, 1 a 3% estão relacionados à Síndrome de Bouveret. A incidência é maior no sexo feminino, em maiores de 74 anos.
A clínica geralmente é inespecífica, podendo apresentar dor abdominal difusa, náuseas e vômitos. Logo, um exame de imagem abdominal é indispensável, sendo a tomografia computadorizada o exame com maior sensibilidade (93%) e especificidade (100%), a qual possibilita identificar a Tríade de Rigler, sinal muito específico, mas pouco frequente (14,8 a 21% dos casos), que compreende obstrução intestinal em delgado, pneumobilia e cálculo ectópico.
O tratamento cirúrgico é essencial e, visto o perfil de paciente, deve-se priorizar a primeira abordagem sendo por via endoscópica. Contudo, a literatura mostra que em cerca de 91% dos casos, há necessidade de conversão para técnica aberta para conclusão do procedimento. O que ocorre devido à limitação do endoscópio em cálculos maiores de 2,5 cm e, em caso de uso de graspers endoscópicos, há risco de deslocamento dos fragmentos para intestino delgado distal e obstrução.

Palavras Chave

Bouveret; íleo biliar; obstrução intestinal; fístula biliar.