Título

HABILIDADE EM IDENTIFICAR A VEIA MESENTERICA INFERIOR EM CIRURGIA COLORRETAL ONCOLOGICA POR TECNICA HIBRIDA

Introdução

Para expor o colon descendente, é necessario posicionar o delgado no flanco direito, ate exposiçao da veia mesentérica inferior com posicionamento cranial do colon transverso a medida que se identifica o ligamento de Treitz e a borda inferior do pâncreas. A VMI não acompanha a AMI durante seu percurso, pois segue um trajeto mais longo, superiormente para se unir com a veia esplênica no sistema porta. Separa-se da artéria no interior do mesocolon esquerdo e segue o seu percurso ao longo da base do mesentério. Pode ser encontrada lateral ao duodeno, e anterior ao vaso gonadal direito antes de se unir a veia esplênica. A dissecção médio-lateral permite a separação das estruturas mesentéricas das estruturas retroperitoneais, assim como o acesso a retrocavidade dos epiplons e a separação do mesocolon da face ventral do pâncreas facilitando a liberação do ângulo esplênico.

Relato de Caso

Paciente, sexo masculino, 39 anos, com relato de hematoquezia intermitente ha 2 meses. Realizou colonoscopia, que identificou lesao no reto a 10cm da borda anal, intrasnponivel. Estadiamento sem evidencia de doença metastática a distancia, CEA de 1,94. Foi submetido a retossigmoidectomia minimamente invasiva com excisao parcial do mesorreto e anastomose colorretal. No anatomopatológico, pT3pN2M0 com 7/39 linfonodos acometidos, sendo proposto quimioterapia adjuvante com esquema FOLFOX por 6 meses.

Discussão

No presente video, demonstramos as nuances em identificar a VMI, para progredir com seu selamento, facilitando a liberação do angulo esplênico durante Retossigmoidectomia com excisão parcial do mesorreto em paciente com Adenocarcinoma de reto alto. Houve dificuldade em isolar a VMI pois iniciamos a dissecção do mesentério cerca de 3-5cm abaixo do ligamento de Treitz, por aderências no local e mesocolon volumoso. O plano logo foi corrigido, ao realizarmos uma dissecção médio- lateral superior, demonstrando a importância do domínio e apresentação correta da anatomia. Durante a cirurgia, demonstram-se as vantagens da excisão mesorretal parcial ou tumor-específica por técnica híbrida: laparoscópica e robótica. O sistema robótico Da Vinci Xi foi utilizado para essa operação. Resumidamente, o paciente é mantido na posição de proclive e decúbito lateral direito para a realização da liberaçao do ângulo esplênico após selamento com a ligadura da veia mesentérica inferior. Após esse passo, o paciente é posicionado em Trendelemburg e mantendo-se o lateral direito. O sistema robótico é posicionado à esquerda do paciente. A dissecção e ligadura com selagem da artéria mesentérica inferior, a mobilização de medial para lateral do cólon sigmoide e a excisão parcial do mesorreto são realizadas empregando-se a via de acesso robótica. Para o tempo robótico, empregam-se a dissecção por gancho monopolar, fórceps bipolar fenestrado e pinça tipo Cadiere. A reconstrução pela técnica de duplo grampeamento é realizada por acesso videolaparoscópico novamente.

Palavras Chave

Cirurgia colorretal, Coloproctologia, Cirurgia oncológica, Neoplasia colorretal, Retossigmoidectomia, Cirurgia minimamente invasiva, Cirurgia Robótica, Anatomia Colorretal.