Título

Proctocolectomia total e reconstrução do trânsito com bolsa ileal em segundo tempo cirúrgico em jovem com Doença de Crohn e obesidade mórbida: um desafio terapêutico. Relato de Caso

Introdução

A Doença de Crohn (DC) é caracterizada por processo inflamatório granulomatoso e sua etiologia ainda é desconhecida. Há preferência por partes distal do intestino delgado e proximal do cólon, porém uma manifestação em todo o trato gastrointestinal também pode ocorrer. Apresenta maior incidência em adultos jovens (25-45 anos) e brancos. A grande maioria dos pacientes com DC requerem cirurgia durante sua história clínica, a fim de alcançar a remissão a longo prazo e melhorar a qualidade de vida do paciente. Assim, o objetivo do presente trabalho é, através deste relato de caso, descrever e justificar a realização da proctocolectomia total e ileostomia para ressecção de adenocarcinoma pouco diferenciado de cólon sigmóide a fim de promover melhora da sintomatologia e sobrevida do paciente.

Relato de Caso

Feminino, 24 anos, IMC 40, com DC de cólon, diagnosticada há 9 anos e tratada inicialmente com mesalazina, e anti-TNF-alfa (infliximabe) nos últimos 5 meses. Mantinha atividade grave e em colonoscopia de controle foi diagnosticada lesão úlcero-vegetante de cólon sigmóide, cujo histopatológico revelou adenocarcinoma pouco diferenciado. Foi submetida à proctocolectomia total com sepultamento distal ao nível do canal anal anatômico e ileostomia terminal. No pós-operatório, optou-se pela troca do tratamento imunobiológico para anti- interleucina (ustequinumabe) e após 10 meses de tratamento com DC controlada, foi realizada reconstrução de trânsito intestinal com confecção de bolsa ileal em jota sem ileostomia derivativa. Evoluiu sem intercorrências com, no máximo, 4 evacuações ao dia. Após 6 meses, paciente segue com controle da doença e sem complicação da bolsa ileal.

Discussão

A evolução da DC tem relação estreita com o risco elevado de desenvolver neoplasias intestinais, de modo que podem ser indicados procedimentos cirúrgicos como a colectomia total com ileostomia definitiva, a proctocolectomia total com bolsa ileal em jota em único tempo cirúrgico, geralmente com realização de ileostomia derivativa, e a proctocolectomia total com ileostomia temporária. No caso deste relato, devido ao achado histopatológico, optou-se por retirar o cólon e o reto para evitar a progressão da lesão neoplásica. Estudos defendem a realização do procedimento em duas etapas: a proctocolectomia total com bolsa íleo-anal e ileostomia de proteção em alça e, após recuperação da primeira etapa mantendo a doença controlada, o fechamento da ileostomia com reconstrução do trânsito intestinal por meio de uma bolsa ileal em “J”, sem ileostomia derivativa. Ao estagiar a cirurgia em duas etapas, gera-se redução do risco de complicação na reconstrução da anastomose íleo-anal; e a chance de perda da bolsa íleo-anal é minimizada. Conclui-se que a ressecção cirúrgica em pacientes com DC íleo-colônica sintomática pode conferir um benefício a longo prazo e menor necessidade de terapia médica para manter controle da doença.

Palavras Chave

Doença de Crohn; Obesidade; Anastomose cirúrgica